واقع مرض قصور القلب في لبنان والعالم في منتصف العام 2022:

الأسباب، الأعراض، التشخيص وآخر واهم تطوّرات العلاج وطُرق الوقاية

( الجزء الثالث)

كما اشرنا في الجزئين الأول والثاني من هذه المقالات المُخصصة للحديث عن واقع مرض قصور القلب في لبنان والعالم في العام 2022، والتي نشرنا الجزء الأول والثاني منها في شهر ايار 2022, وبعد ان نشرنا ملفا كاملا مُكوّنا من ستة وعشرين جزءًا عن واقع الجراحات القلبية في لبنان والعالم في العام 2022 ايضاً، نعود اليوم الى ملف قصور عضلة القلب وذلك بسبب الترابط الوثيق بين الملفّين، ولأن قصور القلب هو كما ذكرنا سابقاً مُشكلة صحيّة عالمية وهي السبب الأوّل للجوء الى زراعة القلب او الى إستعمال الأجهزة الميكانيكية لمُساندة عضلة القلب، بما فيها القلب الإصطناعي الكامل وهي مواضيع تكلّمنا عنها تفصيلياً في كل المقالات السابقة.
نعيد التذكير هنا بإنّ أمراض القلب والشرايين لا تزال تُعتبر السبب الرئيسي للوفاة على مستوى العالم وفقاً لتقارير وإحصاءات منظمة الصحة العالمية ولمعظم مراكز الإحصاء والجمعيات العلمية الأوروبية والأميركية المُتخصّصة. وهي تتصدّر حتى اليوم قائمة اسباب الوفيات في مختلف الدول المُتقدّمة والغنية، وايضاً في بعض الدول ذات الدخل المُتوسّط وبعض الدول النامية والفقيرة كما هو الوضع في لبنان حالياً بعد الإنهيار الكبير الذي نشهده منذ حوالي اربعة سنوات وما قبل الأزمة ايضاً. وقد اشرنا سابقاً الى ان قصور عضلة القلب هو من أمراض القلب التي تُصيب نسبة كبيرة من الأشخاص، اذ تبلغ نسبته حوالي 1 الى 2 ٪؜ عند البالغين، وحوالي 10 ٪؜ عند الأشخاص الذين يبلغون 70 سنة وما فوق. وقد تكلّمنا في الجزء الثاني من هذا الملف عن تعريف هذا المرض، علاماته واهم الطُرق المُعتمدة في تشخيصه.
في هذا الجزء الثالث من هذا الملف سوف نتكلّم بشكلٍ تفصيلي اكثر عن تصنيفات هذا المرض او مراحل تطوّره، وهي تُساعد كثيراً في إستكشاف وتحديد مراحل تقدّمه ومدى خطورته. وسنغوص بالتالي في الأجزاء اللاحقة تفصيلياً في وسائل العلاج المُتاحة في العام 2022، وفي اساليب الوقاية التي تُساعد في الحدّ من تطوّر هذا المرض بحيث نُظهر بشكلٍ تفصيلي كل التطوّرات الجديدة التي حدثت في هذا المجال في السنوات الأخيرة.

١ *- اهم أنواع قصور القلب* :
يختلف قصور القلب من مريض لآخر، وقد تختلف أجزاء القلب المُصابة وأعراض الإصابة ووقت بدئها اختلافاً كبيرًا. ولهذا السبب، تُستخدم مُصطلحات مُختلفة لوصف الأنواع المُختلفة من قصور القلب.
ومن المُهمّ للغاية تحديد نوع قصور القلب وسببه لتحديد نوع العلاج. ومع ذلك، قد يكون من الصعب معرفة التشخيص الدقيق لأن الأعراض تكون مُتشابهة للغاية، فمثلاً جميع أنواع قصور القلب تُسبّب ضيقاً في التنفس وإرهاق ودرجة من درجات الاحتقان الرئوي الذي قد يكون حادا او مُزمنا.
وقد يوجد أيضاً إحتقان او تورّم في أجزاء مُختلفة من الجسم، مثل الكبد والأمعاء والكليتين والجزء السفلي من الجسم كذلك في منطقة الرقبة وفي الأوداج.
أ- قصور القلب الحادّ(Acute heart failure) : هو حالة حرجة جداً تؤدّي إلى إحتقان رئوي حادّ(Acute Pulmonary edema) مع صعوبة بالغة في التنفّس وإفرازات رئوية دموية بشكل “رغوة حمراء” تخرج من القصبة الهوائية والشعب الرئوية، مع إزرقاق وبرودة في الأطراف ناتج عن نقص حادّ للأوكسجين في الدم وتقلّص الأوعية الدموية مع هبوط الضغط الشرياني في اغلب الأحيان أو إرتفاع خطير فيه ناتج عن حالة التوتر الكبير التي تُصاحب هذه الحالة او عن إرتفاع مستوى ثاني اوكسيد الكربون في الدم. وقد يُصاحب ذلك ايضاً تعرّق بارد وحالة خوف وقلق شديد ناتجة عن شعور بالأختناق وإقتراب الموت. وقد تتطوّر هذه الحالات لتصل الى حالة ما نُطلق عليه الصدمة القلبية: (Cardiogenic shock)، مع إمكانية ان تتطوّر الى حالة ضياع او هلوسة او حتى غيبوبة كاملة بسبب نقص وصول الدم الى الدماغ، وقصور في وظيفة معظم الأعضاء واهمها الكلى والكبد مما يُؤدي احياناً الى تفاقم حالة المريض بشكلٍ خطير نتيجة الفشل الكلوي والكبدي المُصاحب. وقد يُصاحبها ايضاً برودة في الأطراف مع شحوب وإزرقاق في لون البشرة نتيجة الهبوط الحادّ في الضغط الشرياني وعدم وصول الدمّ بشكلٍ كبير الى الجلد. هذه الحالة تستدعي إدخال المريض إلى غرفة الإنعاش او العناية الفائقة القلبية او المركزة من أجل علاجه بكل الطرق والأساليب والأدوية المُناسبة ومن اهمها التنفس الإصطناعي الذي قد يأخذ عدّة اشكال، او حتى الأجهزة الميكانيكية الصناعية لمساندة عضلة القلب والتي نحتاج اليها في اغلب هذه الحالات لمساندة عضلة القلب ودعمه لتأمين ضخّ كميات اكبر من الدم. وهي اجهزة مُتنوّعة لكل منها خصائص مُتعدّدة تجعل لكل جهاز منها حالات إستعمال مُعينة بحسب حالة وعمر المريض وعوامل الخطورة الموجودة عنده وإمكانيات ووضع المستشفى وتجهيزاته، وربطاً ايضاً بالإمكانات المادية لها وللمستشفى او البلد الموجود فيه المريض، لأن كلفة هذه الأجهزة مُرتفعة جداً في اوروبا والدول المُتقدّمة. وهي لذلك فهي فقط في مُتناول الأغنياء والميسورين في لبنان وفي بعض الدول العربية الغنية او المراكز العالية التخصّص في بعض الدول الأخرى. وقد تستدعي هذه الحالة احياناً اللجوء الى زراعة القلب في حال عدم تحسّن حالة المريض بعد وضعه على اجهزة المساندة الميكانيكية.
والصدمة القلبية هي إذاً حالة تظهر فجأة في غالب الأحيان دون اي سابق إنذار، او قد تظهر بشكلٍ تدريجي مُتسارع عند مريض معروف بأنه مُصاب بمرض قصور القلب عادة. وقد تظهر إما بعد أزمة قلبية حادّة أحدثت تلفاً في منطقة كبيرة من عضلة القلب، خاصة إذا كان الشريان المريض هو “الشريان الأمامي النازل” او “الشريان الأيام للقلب” مع إصابة القلب الأيمن، أو عن تراجع مُفاجئ في قدرة الجسم على التعويض عن قصور القلب المُزمن المُتعدّد الأسباب كما اسلفنا سابقاً.

*ب-قصور القلب المُزمن* : وهو الحالة الأكثر شيوعاً. وتظهر أعراضه ببطء على مدار الوقت وتتفاقم تدريجياً مع تفاقم المرض وتطوّره. وهي أعراض ناتجة عن عدم وصول كميات كافية من الدم إلى مختلف أعضاء الجسم. ويأتي في مقدّمتها عدم القدرة على القيام بالجهد وصعوبات وضيق في التنفّس (Dyspnea)، والتعب أثناء القيام بذلك. وتكون درجة هذه الأعراض خفيفة في البداية ومن ثم تتفاقم مع الوقت لتزداد حدّتها ويُصبح المريض غير قادرا على القيام بأي جهد حتى ولو كان بسيطاً. واحياناً قد يُصبح المريض غير قادرا أيضاً على التنفّس حتى في حالة الراحة. وقد يضطرّ المريض أيضاً في بعض الأحيان إلى النوم جالساً او ان يستعمل عدد كبير من الوسادات حتى يقدر على التنفس (Orthopnea). وقد يُصاب بسعال ليلي مُتكرّر مع برودة في الأطراف ناتجة عن عدم وصول الدمّ إليها بشكلٍ كافٍ. وفي المراحل المُتقدّمة يُصاب المريض أيضاً بتورّم البطن والكبد والساقين مع أحتقان في أوردة الرقبة ( الأوداج) والتعب والإرهاق الدائم وقلّة الشهية على الأكل والأصابة بالإكتئاب والتعب النفسي. ومن الأعراض أيضاً حالة التشوّش وعدم القدرة على التركيز والتبوّل المُتكرّر ليلأ والإستيقاظ المُتكرّر في الليل بسبب صعوبات وضيق التنفّس.

٢- *التصنيفات و مراحل الخطورة* :
هناك عدّة طُرق لتصنيف مرض قصور القلب اهمها تلك التي تأخذ بعين الإعتبار العضلة القلبية المُصابة، وما إذا كانت المشكلة في إنقباض القلب او في إسترخائه، والتصنيف بحسب قوة ضخّ العضلة او ما يُسمّى “الكسر القذفي”. اخيراً هناك تصنيفا بحسب اهمّية الأعراض.

أ- *التصنيف حسب الناحية القلبية المُصابة (ايسر/ايمن):* ١- قصور القلب الأيسر: وهنا نتكلّم عن قصور الجانب الأيسر من القلب الذي يُؤدّي الى تراجع قدرة عضلة القلب اليسرى، التي يجب ان تضخَ حوالي ٥ الى ٦ ليترات من الدمّ في الدقيقة إلى جميع أنحاء الجسم. وفي حال إصابتها بالقصور او الفشل يجب عليها أن تبذل جهدًا أكبر لضخ نفس الكمية من الدم. وهذا النوع هو الأكثر شيوعاً وإنتشاراً من انواع قصور القلب. وقد شرحنا اسبابه بشكلٍ تفصيلي في الجزئين السابقين. وللتذكير السريع فقط، يأتي في مقدّمتها “امراض عضلة القلب التوسّعية البدئية” Primitive)
(dilated cardiomyopathies، وهي
امراض تُصيب عضلة القلب لأسباب غير معروفة او مجهولة كما تُشير تسميتها. ويقول بعض الخبراء انها قد تنتج عن إلتهابات فيروسية او مجهولة السبب في عضلة القلب تحصل في عمر مُبكر، وتظهر اعراضها لاحقاً عند البلوغ او مع التقدّم في العمر. اما السبب الثاني المهم فهو امراض عضلة القلب الناتجة عن مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب (Ischemic cardiomyopathies) اي انها ناتجة عن إنسدادها الجزئي او الكامل الذي يُؤدّي الى الأزمات والذبحات القلبية. وهي من اهم اسباب قصور القلب عند البالغين والمُتقدًمين في السنّ. وهناك اسباب اخرى مُتعددة كنا قد ذكرناها تفصيلياً.
*ب-قصور القلب الأيمن* : وهو يُشكّل نسبة ضئيلة (٥ % من الحالات على ابعد تقدير!) من حالات قصور القلب. وينتج عادةً عن مشاكل أرتفاع الضغط في الشرايين الرئوية، وهي مُتعددة الأسباب ايضاً، او عن الجلطات الرئوية التي تُؤدّي الى ضرر كبير في وظيفة القلب الأيمن، او عن الإنسداد الرئوي المُزمن والأمراض الرئوية الأخرى المُزمنة والتي تُؤدي ايضاً على المدى البعيد الى خلل في وظيفة القلب الأيمن.
نُشير هنا الى ظاهرة مُهمّة جداً، وهي ان غالبية المرضى المُصابين بقصور القلب الأيسر يحصل عندهم مع الوقت قصور في وظيفة القلب الأيمن ايضاً. واننا غالباً ما نستعمل مصطلح “قصور القلب الكلّي” او “الإجمالي” او “ثنائي الجهات” (Global heart failure)، لأن المريض يصل بسرعة الى مرحلة تتداخل فيها الأسباب والأعراض ولأن قصور القلب الأيسر كما ذكرنا يترك تدريجياً آثار بالغة الخطورة على عمل القلب الأيمن لأن شبكة الأوعية الدموية مُرتبطة ببعضها البعض وبالتالي فإن اي خلل في القلب الأيس يؤدّي عاجلاً ام آجلاً، الى خلل في وظيفة القلب الأيمن. اخيراً، وهذا الأهم لأن علاج قصور القلب الأيسر معروف ومُتقن بشكلٍ كبير منذ زمن طويل، بينما لا توجد حالياً علاجات كثيرة، فعّالة ومُتقنة لقصور القلب الأيمن (ما خلا بعض الادوية المُتخصّصة لبعض انواع الأمراض النادرة وهي باهظة الثمن وغير مضمونة النتائج وغير متوفّرة في معظم البلدان الفقيرة!). ولذلك فإننا نستعمل ذات الأدوية المُستعملة لعلاج قصور القلب الأيسر في هذه الحالة مع نتائج غير مُؤكدة. واحياناً قد نلجأ لإستعمال بعض الأدوية من العائلة التي اشتّق منها دواء ال(Sildenafil : Viagra)، وهي ادوية معروفة جداً ومُستعملة في علاج العجز الجنسي، واثبتت بعض الفعالية في تحسين اعراض مرض إرتفاع الضغط الرئوي وفي بعض حالات قصور القلب الأيمن.

ب- *التصنيف بحسب اساس المشكلة القلبية (إنقباض/ ارتخاء القلب) :*
وهنا يُمكن الحديث عن نوعين من قصور الجانب الأيسر للقلب، الذين يتمّ تشخيصهما عادة وفي كل الأحوال تقريباً عن طريق التصوير الصوتي للقلب مع إستعمال الدوبلر (Cardiac Ultrasound and Doppler) بشكلٍ اساسيً :
*أ-القصور الإنقباضي (Systolic (dysfunction :* حيث تعجز الحجرة اليسرى (عضلة القلب الأيسر) عن ضخّ كمية كافية من الدمّ إلى الدورة الدموية الكبرى، وحيث يرتدّ الدم الى الخلف ويتجمّع في الرئتين ويتسبب بالأعراض التي ذكرناها اعلاها والتي قد تأخذ شكلاً حاداً او مُزمناً كما قلنا.
*ب-القصور الإنبساطي (Diastolic (dysfunction :* حيث تعجز الحجرة اليسرى من القلب عن التمدًد او الإسترخاء بطريقة طبيعية لأن العضلة تُصبح أكثر صلابة وتضعف قدرتها على الإمتلاء بالدمّ. وهذا ما يُؤدّي بدوره الى اعراض مُشابهة لحالة القصور الإنقباضي، لكن مشكلة قصور القلب الإرتخائي اكثر تعقيداً من ناحية تداخل وتشعّب اسبابه، صعوبة تشخيصه الذي يعتمد بشكلٍ اساسي على التصوير الصوتي للقلب مع إعتماد كبير على تقنيات “الدوبلر الحديث” او ما يُسمّى “دوبلر الأنسجة” (Tissue doppler)، وتتدخل فيه عوامل مختلفة لها علاقة بكمية الدمّ الموجودة في القلب وبالدورة الدموية والضغط الشرياني وغيرها. واخيراً لأن علاجه اصعب بكثير وغير مُتقن تماماً كما في حالة قصور القلب القلب الإنقباضي كما سنرى لاحقاً.

ج- *التصنيف حسب قوة الكسر القذفي (Ejection Fraction: EF):*
وهنا نتكلّم عن مصطلح جديد ظهر خلال السنوات القليلة الماضية. وهو مُعتمد حالياً في معظم الدراسات التي تهتمّ بدراسة قصور القلب والعلاجات الجديدة التي ظهرت في هذا المجال وهي كثيرة جداً كما سنرى. ويعتمد هذا التصنيف على قياس قوة عضلة القلب بواسطة التصوير الصوتي للقلب ويُصنّف المرضى حسب هذا المُؤشر المهم الذي يُحدّد ما إذا كانت قوة العضلة “طبيعية” او ضمن الحدود المطلوب لوظيفة طبيعية للقلب، او “منخفضة” اي مُصابة بخلل في قد رتها على ضخّ الدم في شبكة الأوعية الدموية عبر الشريان الأبهر الذي يخرج من القلب. فإذا قلّت القدرة على الضخّ في حجرة الضخ الرئيسية، فغالباً ما يُشار إلى هذه الحالة بإسم “قصور القلب مع إنخفاض الكسر القذفي”: (Heart Failure with reduced Ejection Fraction : HFrEF). وإذا كانت المشكلة الأساسية هي في الإسترخاء غير الطبيعي لعضلة القلب أثناء الإنبساط، مما يُضعف من إمتلاء الحجرات ( غُرف القلب)، فغالباً ما يُستخدم مُصطلح قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction : HFpEF). وغالباً ما تحدث هذه المُشكلات معاً ممّا يُؤدّي إلى إنخفاض تفريغ القلب وامتلاؤه.
اما في حالة قصور الجانب الأيمن للقلب، فيحصل خلل في حجرة أو بطين الضخّ الأيمن الذي يضخّ الدم إلى الرئتين. وهنا قد يرتد السائل إلى البطن والساقين والقدمين ويسبب التورم في كل هذه الأماكن.وقد يحدث ذلك نتيجة لإصابة في العضلة، كالإصابة بنوبة قلبية موضعية في البطين الأيمن أو تلف الصمامات في الجانب الأيمن من القلب أو بسبب إرتفاع الضغط في الشرايين الرئوية لأسباب معينة او بسبب امراض رئوية مُزمنة.
ومع ذلك، عادة ما يؤثر قصور القلب على جانبي القلب معًا ويُسمى قصور القلب ثنائي البطين.

*د-التصنيف بحسب الأعراض:*
وهنا كذلك هناك عدّة تصنيفات لهذه المراحل المرضية ترتكز على شدة وخطورة الأعراض التي يتسبّب بها قصور القلب بمختلف انواعه. ومن أهمها إطلاقاً التصنيف الذي وضعتة جمعية أطباء القلب في نيويورك (New York Heart Association : NYHA) وهو المُعتمد تقريباً في معظم الدراسات العلمية العالمية منذ عشرات السنوات. وهذا التصنيف يُصنّف المرضى على أربع درجات من الخطورة :
– *Class I :*
مرضى لا يشكون من أعراض في الحالات الطبيعية أو مع الجهد الطبيعي. وهي فئة تشمل حوالي 35% من المرضى .
– *Class II :*
مرضى يشكون من أعراض بسيطة أو خفيفة خلال القيام بالنشاطات العادية, وهي فئة تشمل أيضا حوالي 35% من المرضى .
*-Class III* :
مرضى يشكون من أعراض مُهمّة أو إعاقة مُهمّة خلال النشاطات اليومية الإعتيادية، وأعراضهم تختفي خلال الراحة فقط. وهي فئة تشمل 25% من المرضى .
– *Class IV :*
مرضى يعانون من أعراض في حالة الراحة التامّة دون القيام بأي مجهود. وهي فئة تشمل حوالي 5% من المرضى.

في الجزء الرابع من هذا الملف سنغوص تفصيلياً في القواعد الأساسية التي يجب ان يتضمّنها علاج هذا المرض، بما في ذلك “تغيير نمط حياة” المريض الذي يعاني من قصور عضلة القلب، مع التركيز على اهمية تغيير كل العادات السيئة وإيقاف المُضرّ منها، اذا ما كانت موجودة. وسندخل في عرض اهم فصائل او عوائل الأدوية المُتوفّرة حالياً (اي في العام 2022) في الاسواق العالمية واللبنانية، تاريخ تطويرها ووضعها في الأسواق، وما إذا كان يوجد منها ” ادوية جُنيسية او جنريك” ام لا واخيراً سنعطي بعض الأرقام التقريبية حول تكلفة كل نوع منها.

د طلال حمود- طبيب قلب وشرايين-
متخصص في الطب التدخلي للقلب وفي امراض القلب عند المصابين بمرض السكري-منسق ملتقى حوار وعطاء بلا حدود