واقع مرض قصور القلب في لبنان والعالم في منتصف العام 2022:

الأسباب، الأعراض، التشخيص وآخر واهم تطوّرات العلاج وطُرق الوقاية…

( الجزء الثاني)

د. طلال حمود

كما اشرنا في الجزء الأول من هذه المقالات المخصصة للحديث عن واقع مرض قصور القلب في لبنان والعالم في منتصف العام 2022، فإنّ أمراض القلب والأوعية الدموية لا تزال تُعتبر السبب الرئيسي للوفاة على مستوى العالم وفقًا لمنظمة الصحة العالمية ولمعظم مراكز الإحصاء والجمعيات العلمية الأوروبية والأميركية المُتخصّصة. وهي تتصدّر بذلك قائمة اسباب الوفيات في مختلف الدول المتقدمة والغنية وايضاً في بعض الدول ذات الدخل المتوسط وبعض الدول النامية كما هو الوضع في لبنان. وقد اشرنا الى ان فشل او قصور او ضعف عضلة القلب هو من أمراض القلب التي تصيب نسبة كبيرة من الأشخاص، اذ تبلغ نسبته حوالي 1 الى 2 ٪؜ عند البالغين وحوالي 10 ٪؜ عند الأشخاص الذين يبلغون 70 سنة وما فوق. في هذه المقالة نستكمل الحديث عن هذا الموضوع وسوف نتكلّم بشكل تفصيلي اكثر حول تعريف هذا المرض، علاماته او اعراضه، وطرق تشخيصه. وسنتحدث لاحقاً عن تصنيفاته او مراحل تطوره التي تساعد كثيراً في إستكشاف او استشعار مراحل ومدى خطورته وفعالية الأدوية التي نستعملها في علاجه. وسنغوص لاحقاً في وسائل العلاج والوقاية بحيث نُظهر بشكلٍ تفصيلي كل التطوّرات الجديدة التي حدثت في السنوات الأخيرة في هذا السياق.
١-تعريف قصور عضلة القلب : هو الحالة المرضية التي تكون فيها عضلة القلب غير قادرة على القيام بواجبها الطبيعي بضخ كمية معينة من الدم داخل شبكة الأوعية الدموية مما يؤدي إلى إنخفاض كمية الدم التي من المُفترض أن تصل إلى مختلف أعضاء الجسم وإلى الأعراض الاخرى المختلفة الناتجة عن ذلك . هذا “الكسل” في عمل المضخة القلبية يؤدي أيضاً إلى إحتقان الدم في الأوعية الدموية الموجودة ما قبل القلب الأيسر والأيمن، مما يؤدّي إلى حالات الإحتقان الرئوي وبالتالي الى ضيف التنفس والتعب عند القيام بأي جهد
(كسل القلب الأيسر) وتجمّع الدمّ في أوردة البطن والكبد والساقين والأوداج الموجودة في الرقبة وإلى تورم هذه الأعضاء أيضاً ( كسل القلب الأيمن).
ونتكلّم عن قصور عضلة القلب عندما تُصبح قوة ضخ عضلة الأيسر Left Ventricular Ejection Fraction :LVEF اقل من 40 بالمئة بدل 60 الى 65 بالمئة وهو المؤشر الطبيعي الذي نراه عند المرضى العاديين.
ومن المعروف أن قصور عضلة القلب كان في الماضي يُصيب الرجال أكثر من النساء، لكننا في السنوات الأخيرة الماضية بدأنا نلحظ تصاعداً كبيرًا في عدد النساء اللواتي يعانين من هذه المشكلة والسبب وراء هذه الظاهرة يعود إلى زيادة نسبة الأصابات بمرض تصلب الشرايين التاجية للقلب والذبحات القلبية عند النساء بعد أن أصبحن يتعرّضن أكثر لعوامل خطورة هذا المرض خاصة بسبب أنتشار التدخين لديهن ودخولهن إلى عالم العمل وتحمّل المسؤوليات والضغوط العائلية والأجتماعية والإقتصادية وحتى السياسية. وبشكلٍ عام فإن قصور عضلة القلب يصيب اكثر الأشخاص البالغين اللذين تتراوح أعمارهم ما
بين الخمسين والسبعين عاماً لأن مرض تصلب الشرايين التاجية للقلب الذي يُعتبر السبب الأوّل لمرض قصور عضلة القلب يظهر عادة بعد سن ال 45 سنة عند الرجال وبعد ال 55 سنة عند النساء.
لكن هذا الأمر ليس قاعدة عامة. فقد يُصيب كسل عضلة القلب بعض حديثي الولادة والأطفال الذين يعانون من بعض الأمراض الوراثية او من بعض
التشوّهات الخلقية في القلب، او أشخاص في العشرينات أو في الثلاثينات او في الأربعينات من أعمارهم تعرّضوا لإلتهابات “فيروسية في عضلة القلب” او لمشاكل اخرى معينة في عضلة القلب أو يعانون من مشاكل مُتقدمة في صمامات القلب ادّت الى الإصابة بقصور القلب.
ونشير الى ان مصير هذا المرض خطير جداً بحيث أن 50% من المرضى يتوفّون خلال 4 سنوات من تشخيص هذا المرض وأكثر من 50% يتوفّون خلال سنة في حال كان المرض مُتقدّم جداً في “مرحلته الرابعة” كما سنفصّل ذلك لاحقاً. وهو مرض يؤدّي للأسف إلى الدخول المُتكرّر إلى المستشفيات وكلفته العلاجية تبقى باهظة جداً في المجتمعات المتقدّمة وهي كارثية في المحتمعات التي تعاني من مشكلات إقتصادية ومعيشية وصحية خطيرة مثل لبنان وغيره من البلدان العربية التي تتخبّط منذ فترة بأزمات خطيرة او بحروب اهلية طاحنة او عدم إستقرار سياسي وما الى ذلك وهي دول معروفة من الجميع. ويُعتبر قصور القلب السبب الأول لدخول المستشفى بعد عمر الـ 50 سنة .

٢-الأعراض : تظهر علامات ضعف عضلة القلب من خلال مجموعة من الأعراض الناتجة عن عدم وصول كميات كافية من الدم إلى مختلف أعضاء الجسم ويأتي في مقدمتها عدم القدرة على القيام بالمجهود وصعوبات وضيق التنفّس (Dyspnea) والتعب أثناء القيام بذلك. وتكون درجة هذه الأعراض خفيفة في البداية ومن ثم تتفاقم مع الوقت لتزداد حدّتها ويصبح المريض غير قادر على القيام بأي مجهود حتى ولو كان بسيطاً. واحياناً قد يُصبح المريض غير قادر أيضاً على التنفّس حتى في حالة الراحة. وقد يضطرّ المريض أيضاً في بعض الأحيان إلى النوم جالساً او ان يستعمل عدد كبير من الوسادات حتى يقدر على التنفس (Orthopnea). وقد يُصاب بسعال ليلي مُتكرّر مع برودة في الأطراف ناتجة عن عدم وصول الدم إليها بشكلٍ كافٍ. وفي المراحل المُتقدّمة يُصاب المريض أيضاً بتورّم البطن والكبد والساقين مع أحتقان في أوردة الرقبة ( الأوداج) والتعب والإرهاق الدائم وقلّة الشهية على الأكل والأصابة بالأكتئاب والتعب النفسي. ومن الأعراض أيضاً حالة التشوّش وعدم القدرة على التركيز والتبوّل المُتكرّر ليلأ والإستيقاظ المُتكرّر في الليل بسبب صعوبات وضيق التنفّس.
أما القصور الحادّ في عضلة القلب (Acute heart failure) فهو حالة حرجة جداً تؤدّي إلى إحتقان رئوي حادّ(Acute Pulmonary edema) مع صعوبة بالغة في التنفّس وإفرازات رئوية دموية بشكل “رغوة حمراء” تخرج من القصبة الهوائية والشعب الرئوية مع إزرقاق وبرودة في الأطراف ناتج عن نقص حادّ للأوكسجين في الدم وتقلّص الأوعية الدموية مع هبوط ( في اغلب الأحيان) أو إرتفاع خطير في الضغط الشرياني. وقد يُصاحب ذلك ايضاً تعرّق بارد وحالة خوف وقلق شديد ناتجة عن شعور بالأختناق. وقد تتطور هذه الحالات لتصل الى حالة ما نُطلق عليه الصدمة القلبية: (Cardiogenic shock) مع إمكانية ان تتطور الى حالة غيبوبة كاملة بسبب نقص وصول الدم الى الدماغ وقصور في وظيفة معظم الأعضاء واهمها الكلى والكبد وقد يصاحبها برودة في الأطراف مع شحوب وإزرقاق في لون البشرة نتيجة الهبوط الحادّ في الضغط الشرياني وعدم وصول الدم بشكلٍ كبير الى الجلد. وهي حالة تستدعي إدخال المريض إلى غرفة الإنعاش او العناية الفائقة القلبية او المركزة من أجل علاجه بكل الطرق والاساليب والأدوية المناسبة ومن اهمها التنفس الإصطناعي او حتى الأجهزة الميكانيكية الصناعية لمساندة عضلة القلب والتي نحتاج اليها في اغلب هذه الحالات لمساندة القلب ودعمه لتأمين ضخّ كميات اكبر من الدم وهي اجهزة متنوعة لكل منها خصائص متعددة تجعل لكل جهاز منها حالات إستعمال معينة بحسب حالة وعمر المريض وعوامل الخطورة الموجودة عنده وإمكانيات ووضع المستشفى وتجهيزاته وربطاً ايضاً بالإمكانات المادية لأن كلفة هذه الأجهزة مرتفعة جداً في اوروبا والدول المتقدمة وهي لذلك في متناول الأغنياء والميسورين في لبنان وبعض الدول العربية .

٣-طُرق تشخيص المرض:
يتمّ تشخيص هذا المرض من خلال عدّة مراحل تبدأ بالسؤال اولاً عن عوامل الخطورة الموجودة عند المريض مثل التدخين ومرض إرتفاع الضغط الشرياني ومرض السكري وارتفاع الدهنيات في الدم والبدانة وغيرها. ثم بالتاريخ التسلسلي لبدء ظهور الأعراض المرضية ونوعيتها، بما في ذلك فحص القلب والرئتين وقياس الضغط الشرياني والبحث عن بعض العلامات السريرية المتعددة كضيق التنفّس عند التكلّم أو عند الأجهاد، فقدان او ضمور العضلات الخارجية وفقدان الوزن، التعب عند الأجهاد، تسرّع ضربات القلب، تنفّخ أوردة الرقبة، الصفير عند التنفّس، تورّم الساقين والبطن والألم عند الضغط على الكبد.
وإضافة إلى ذلك يعتمد تشخيص قصور عضلة القلب على عدة وسائل تشخيصية أخرى من أهمها :
-1 تخطيط القلب العادي في حالة الراحة(EKG) : بحيث أن بعض مشاكل العضلة تتصاحب مع بعض التغييرات التي يعرفها اطباء القلب على التخطيط وهي في مجملها تُشير الى تضخّم في عضلة القلب. كذلك يبحث طبيب القلب على علامات مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب والذبحات القلبية الحديثة او القديمة ويقيّم إنتظام او عدم إنتظام ضربات القلب ووجود نبضات قلبية غير طبيعية لأنها مؤشر خطورة إضافية في بعض الحالات.
2-الصورة الشعاعية للصدر(Chest X Ray): التي يظهر من خلالها حجم القلب المتضخّم الذي يزيد حجمه بشكلٍ كبير مع وجود قصور القلب. ويدرس طبي القلب من خلالها ايضاً وضع او حالة الرئتين والغشاء الرئوي للقلب. ويتمّ من خلالها تشخيص حالة الإحتقان الرئوي الحاد من خلال دراسة بعض المؤشرات الشعاعية التي تدلّ على احتباس الدم والسوائل في الشعب الرئوية او في غشاء الرئتين.

3- فحوصات الدمّ : وهي متعددة حسب كل حالة مرضية وتشمل فحوصات الأملاح في الدم (Electrlytes : Na, K) والزلال (Urea + Creatinine) لتقييم ومعرفة حالة الأملاح الأساسية في الدم ووظيفة الكلى لأن معظم الأمراض القلبية مترابطة مع وظيفة الكلى ولأن معظم الأدوية التي نستعملها لعلاج هذا المرض لها آثار جانبية على الأملاح ووظيفة الكلى. وتشمل فحوصات الدم ايضاً فحص خمائر القلب في الدم ( Troponine level) وتعداد كريات الدم البيضاء والحمراء وصفائح الدم (CBCD) وفحص نسبة الأوكسجين في الدم وغيرها .وقد تشمل ايضاً الفحوصات فحص مؤشرات الإلتهابات في الدم في حال كان عند الطبي شكّ في إمكانية وجود إلتهابات في عضلة او غشاء القلب. وقد تشمل أيضا فحص بعض المواد البروتينية التي تفرزها خلايا عضلة القلب في الأذين والبطين مثل ال (BNP + NT-pro-BNP) وهي مؤشرات ترتفع إلى مستويات مختلفة حسب خطورة حالة قصور القلب كلما كان هناك حدث حاد ادى الى زيادة الضغط على عمل عضلة القلب والى تمدّد في الأنسجة التي تحتويها هذه العضلة. ولذلك فهي تساعد في التشخيص اولاً ثم في مراقبة فعالية العلاح، بحيث ان إنخفاض مستوياتها في الدم يُعتبر مؤشّر على تحسّن حالة المريض. ولكن هذا الفحص لا يزال مرتفع الثمن ويجب الإكتفاء بقياسه مرة او مرتين في الأسبوع على الأكثر او عند حصول شك بتدهور حالة قلب المريض.
4- الصورة الصوتية للقلب مع الدوبلر (Cardiac Echo Doppler) : والتي تُعتبر حاياً ومنذ عدة سنوات الفحص الرئيسي المُعتمد في عملية التشخيص. بحيث يقيس الطبيب قوّة إنقباض عضلة القلب الأيسر ( Left Ventricula Ejection Fraction : LVEF ) الذي يجب أن تكون بين 55% و 65% لكي نتكلم عن قوة أنقباض طبيعية. وهذه التقنية تسمح أيضا” بدراسة طبيعة إرتخاء عضلة القلب حيث ان هناك بعض حالات قصور القلب التي قد تكون ناتجة عن مشاكل في كيفية إرتخاء القلب وإمتلائه (Diastolic Dysfunction).
وندرس من خلال هذه الصورة ايضاً مشاكل صمامات وغشاء القلب ونُحدّد في داخل غُرف القلب الأيسر والذي عادةً ما يكون مُرتفع في حال وجود قصور حاد او مُزمن في عضلة القلب وكذلك الأمر لانسبة للضغط في الشرايين الرئوية والذي يُعتبر مُؤشر خطورة إضافية وله علاقة مع وظيفة القلب الأيمن والذي يؤدي إرتفاعه الى تعقيد عملية العلاج لأن طبّ القلب لم يتوصل حتى الى اليوم الى تطوير ادوية فعالة لتخفيض مستوى الضغط الرئوي ولأن الأدوية المتوفرة حتى اليوم لعلاج هكذا حالات تبقى في العام 2022 باهظة التكلفة ومعقّدة الإستعمال ولا تتوفّر سوى في بعض المراكز الجامعية المُتخصّصة في علاج هكذا مرض.
5- التصوير النووي للقلب الذي يقيس أيضا قوة أنقباض القلب وتروية عضلة القلب بواسطة الشرايين التاجية للقلب والذي نلجأ أليه في بعض الأحيان لدراسة وجود علامات إنسدادات كاملة او غير كاملة في شرايين القلب. ونشير هنا الى ان هذا الفحص قليل الإستعمال في لبنان لأنه ليس متوفّر سوى في مركزين جامعيين في بيروت فقط ولأن التقنية تعتمد على حقن مادة مشعّة في اوردة المريض ومن ثم اخذ صور للقلب بعد الإجهاد وفي حالة الراحة ومن ثم مقارنة هذه الصورة وتحليلها لمعرفة اماكن الخلل في تروية العضلة. وصعوبة تعميم هذا النوع من الفحوصات تنبع اذاً من صعوبة تخزين هكذا مواد مستوردة من الخارج ومن الإحتياطات الواجب اعتمادها عند التعامل مع هكذا مواد خطيرة تحتاج الى تجهيزات معينة غير متوفرة في لبنان بشكلٍ واسع.
6- التصوير الطبقي المحوري للقلب والتصوير بواسطة الرنين المغنطيسي وهما تقنيتان أيضا قد نلجأ إليهما في بعض الأحيان. ويعطي كل منهما فكرة دقيقة عن قوة إنقباض عضلة القلب الأيسر وعن تروية العضلة بواسطة الشرايين التاجية للقلب ولذلك فهما مهمّان في كشف ومراقبة حالات قصور القلب الناتجة عن مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب. ويلعب التصوير بواسطة تقنيات الرنين المغنطيسي دور كبير في كشف حالات الإلتهاب “الميكروبية” او “غير الميكروبية” في عضلة القلب. وقد اعتمد اطباء القلب كثيراً على هذه التقنية لتشخيص حالات الإلتهابات الفيروسية بال”فيروس التاجي” خلال “جائحة كورونا” التي لا تزال تعاني منها حتى اليوم عدة دول وذلك منذ ظهورها في العام 2019، والتي حصدت حياة آلآف المرضى عبر العالم بسبب إصابات قلبية ادّت الى إصابات خطيرة ومميتة احياناً بقصور حادّ في عضلة القلب عند عدد كبير منهم نتيجة إلتهابات في عضلة وغشاء القلب. وهي الفحص الأساسي المعتمد حالياً في معظم انحاء العالم لتشخيص هكذا حالات ومراقبة إستعادة عافية عضلة القلب بعد الشفاء من إلتهابات فيروس كورونا وعلى المدى المتوسط والبعيد.
7- تمييل شرايين القلب:
(Coronarography) وهو الفحص الاساسي من اجل معرفة حالة الشرايين التاجية للقلب. وقد يتخلّله ايضاً تلوين ودراسة حالة عضلة القلب وقياس الضغط داخل غرف القلب الأيمن والأيسر. وهذا ما يقوم به ا طباء القلب في غرف التمييل ويُعتبر الفحص الرئيسي عند البحث عن أسباب قصور القلب لأنه يسمح بمعرفة حالة شرايين القلب وما اذا كان سبب قصور العضلة القلبية “بدئي” اي مجهول او غير معروف او “ثانوي” اي ناتج عن مشكلة في شرايين القلب او له اسباب اخرى. وهذا الفحص يكون عادة طبيعي في اكثر حالات الإصابة بقصور عضلة القلب وهذا ما يجعل علاج هذه الحالات اكثر تعقيداً لأن وجود إنسدادات في شرايين القلب له في العام 2022 عدة علاجات ممكنة تشمل اما الأدوية واما عمليات توسيع الشرايين بواسطة تقنيات البالون والروسور او اخيراً بواسطة الجراحة في بعض الحالات التي لا يمكن علاجها بواسطة التقنيات السابقة.

8- أخذ خزعة من عضلة القلب (Cardiac Biopsy) :وهذا ما يتمّ عبر إدخال ملقط صغير إلى داخل القلب الايمن تحت مراقبة الاشعة في غرفة التمييل وحيث يتمّ اخذ قطعة صغيرة جداً (خزعة) من العضلة من اجل دراسة مكوّنات عضلة القلب بواسطة المجهر ومعرفة أسباب المشكلة التي قد تكون متنوعة كما دكرنا سابقاً
( ترشّح مواد مختلفة في عضلة القلب، ألتهابات مزمنة ميكروبية او فيروسية او ناتجة عن امراض في جهاز المناعة، امراض وراثية نادرة، اسباب اخرى….).
نشير هنا الى ان كلفة كل هذه الفحوصات قد ارتفعت بشكلٍ كبير في لبنان في السنوات الثلاثة الأخيرة خاصة بعد الحراك الشعبي في 17 تشرين 2019 وفي ظل إستمرار ارتفاع سعر الدولار وانهيار الإقتصاد الوطني ومن الممكن العودة الى كل المقالات التي نشرناها سابقاً حول تداعيات الإنهيار الإقتصادي اللبناني على القطاع الإستشفائي في لبنان وعلى كلفة الطبابة والفحوصات التشخيصية القلبية والتي خصصنا لها عدة مقالات في الفترات السابقة.
د طلال حمود- طبيب قلب وشرايين-متخصص في الطب التدخلي للقلب وفي امراض القلب عند المصابين بمرض السكري -منسق ملتقى حوار وعطاء بلا حدود